Desde hace años, en Uruguay repetimos como un mantra que el Sistema Nacional Integrado de Salud y el Fonasa fueron un avance incuestionable. ¿Es realmente así?
Hoy el Fonasa muestra síntomas claros de agotamiento. Un sistema que descansa casi exclusivamente en la redistribución obligatoria de ingresos, con aportes crecientes y resultados sanitarios que no mejoran al mismo ritmo; Por eso merece ser revisado sin prejuicios ideológicos, no para “recortar derechos”, como suele caricaturizarse cualquier crítica, sino para preguntarnos si estamos usando bien los recursos y si estamos incentivando conductas saludables en las personas.
El problema de fondo del Fonasa es estructural. Al separar completamente al usuario del costo real de la atención, se genera una ilusión de gratuidad que incentiva el sobreuso, la burocratización y la pérdida de responsabilidad individual con el servicio. El paciente deja de ser protagonista de su salud y pasa a ser un consumidor pasivo de prestaciones.
Las instituciones, por su parte, compiten más por cápitas que por resultados, y el sistema se vuelve cada vez más caro sin que eso se traduzca necesariamente en mejores indicadores.
Además, el Fonasa funciona como un gran fondo común donde casi nadie sabe cuánto aporta realmente ni cuánto cuesta lo que recibe. Esto erosiona la noción de valor, dificulta el control ciudadano y convierte cualquier intento de reforma en un campo minado político.
Frente a este panorama, vale la pena mirar experiencias distintas. Singapur es un ejemplo incómodo para quienes creen que solo el Estado puede garantizar salud. Para el que no lo conoce, el modelo de Singapur se apoya básicamente en tres pilares. El primero es el ahorro obligatorio en cuentas personales de salud, donde cada trabajador destina una parte de sus ingresos para cubrir gastos médicos propios y de su familia. El segundo es un sistema de seguros para eventos catastróficos, que evita que una enfermedad grave arruine financieramente a una persona. El tercero es un fondo solidario para quienes no pueden pagar, verdaderamente focalizado en los más vulnerables.
¿Qué logra esto? Que el ciudadano sepa que la salud cuesta, que cada consulta y cada estudio tienen un valor, y que cuidarse también es una decisión económica. Al mismo tiempo, el Estado regula, garantiza transparencia y asegura que nadie quede desamparado. El resultado es uno de los sistemas más eficientes del mundo, con excelentes indicadores sanitarios y un gasto mucho menor al de países con modelos puramente estatistas o de seguros sociales tradicionales.
¿Es el modelo de Singapur trasladable mecánicamente a Uruguay? No lo se. Esto es una invitación a romper dogmas. A aceptar que más gasto no es sinónimo de mejor salud, y que la solidaridad no se opone a la responsabilidad individual. A entender que un sistema sostenible necesita ciudadanos informados, instituciones eficientes y un Estado que regule con inteligencia en lugar de administrar todo.
Repensar el sistema de salud no es destruir el Fonasa de un día para el otro. Es animarse a discutir sus incentivos, su financiamiento y su impacto real. Es pasar de un esquema que infantiliza al usuario a otro que lo empodera. Y es, sobre todo, asumir que la salud no se defiende con consignas, sino con sistemas que funcionen.